پرش به محتوا
صفحه اصلی
اخبار
پژوهش
آموزش
گالری تصاویر
Menu
صفحه اصلی
اخبار
پژوهش
آموزش
گالری تصاویر
لطفا موارد زیر را کامل ارسال کنید
لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.
1 ) نام و نام خانوادگی
*
2 ) شماره همراه
*
همراه با صفر پیش شماره وارد شود (به طور مثال : 091284848484)
3 ) معرف
*
4 ) سن
*
5 ) سابقه بیماری خاص
بیماری قلبی
فشار خون
بیماری قند
بیماری تیروئید
سابقه شیمی درمانی
پوکی استخوان
سایر
شرح بیماری
شرح داروهایی که مصرف می کنید
6 ) مشکل دندانی – فکی
ناهنجاری فکی
بی دندانی
تحلیل استخوان
دندان عقل
کیست یا تومور
شرح دهید
7) لطفا ناحیه ای که تمایل دارید کاردرمانی انجام شود را مشخص کنید
از عکس بالا ناحیه مورد نظر را انتخاب نمایید
بالا چپ (1)
بالا راست (2)
پایین چپ (3)
پایین راست (4)
شرح دهید
8) عکس رادیوگرافی پانورامیک (OPG)
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
9) در صورت موجود بودن سی تی و عکس نامه دکتر معرف ارسال گردد
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
10) سایر مدارک (در صورتی که مدارک دیگری به غیر از موارد ذکر شده دارید در این قسمت ارسال کنید
برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.
ارسال درخواست
